2022—176

资阳市医疗保障局

关于《资阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》公开征求意见的通告

为健全重特大疾病医疗保险和救助制度，提高基金统筹层次，增强基金抗风险能力，减轻困难群众医疗费用负担，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，我局牵头草拟了《资阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》。现面向社会各界征求意见。

欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议，意见建议请说明具体理由，留下联系方式。征求意见时间截止到2022年11月18日。

电子邮箱：zysybj26110613@163.com

通讯地址：四川省资阳市雁江区广场路1号（资阳市医疗保障局财务与待遇保障科收）；邮编：641300。

附件：《资阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》

资阳市医疗保障局

2022年10月17日

附件

资阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细

（征求意见稿）

第一章 总 则

笫一条 为健全重特大疾病医疗保险和救助制度，提高基金统筹层次，增强基金抗风险能力，减轻困难群众医疗费用负担，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，救助水平与经济社会发展相适应。

笫三条 建立全市统一的医疗救助制度，实现全市范围内的“六统一”，即统一救助范围、统一资助参保、统一救助方式、统一救助标准、统一基金管理、统一结算方式。

笫四条 优化救助流程，规范结算程序，依托四川省医疗保障信息平台，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，确保困难职工和城乡居民得到及时有效救助。

第五条 市医疗保障局是全市医疗救助工作的主管部门，县（区）医疗保障局是本辖区内医疗救助工作的主管部门。市医疗保障经办机构和县（区）医疗保障经办机构按照职责分工负责经办和管理全市医疗救助业务。市医疗保障经办机构负责指导县（区）医疗保障经办机构做好业务经办工作。

财政、民政、乡村振兴、卫生健康、税务、银保监、工会等部门在各自职责范围内，负责医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）依照职能职责开展本辖区内医疗救助工作。

第六条 本实施细则适用于具有我市户籍，且参加了职工或城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第二章 救助对象及认定

第七条 救助对象。救助对象是指经相关部门认定的下列困难人员：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）；

（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

各县（区）人民政府规定的其他特殊困难人员，按照以上6类救助对象类别归类后予以分类救助。

第八条 特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者由民政部门负责认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门负责认定。

第九条 救助对象按部门职责实行动态管理。依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台，加强部门信息共享。民政、乡村振兴部门及时将符合条件的人员确定为相应救助对象。具体认定标准和认定程序，按照民政、乡村振兴部门规定执行。

第三章 救助方式和标准

第十条 分类资助参保

（一）困难群众依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）保障权益。对已实现稳定就业的困难群众，引导其依法依规参加职工基本医保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，按照我市城乡居民基本医疗保险低档次缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象和防止返贫监测对象按75%给予资助。

（二）困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则享受资助参保政策，不得重复资助参保。

第十一条 医疗费用救助

（一）救助费用保障范围。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围的规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用（含视同住院，下同）、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（二）救助起付标准。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称“起付标准”），其中特困人员、孤儿、低保对象全面取消起付标准，防止返贫监测对象起付标准按不高于我市上年居民人均可支配收入的5％确定，低保边缘家庭成员起付标准按我市上年居民人均可支配收入的10％确定，因病致贫重病患者起付标准按我市上年居民人均可支配收入的25％确定。统筹门诊慢性病、门诊重特大疾病（以下简称门诊慢特病）和住院救助保障，住院和门诊慢特病医疗费用合并计算起付标准，共用年度救助限额。具体救助起付标准由市医疗保障局、市财政局适时调整公布。

（三）救助比例及限额。救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，住院和门诊慢特病医疗费用救助比例一致，其中，对特困人员、孤儿给予全额救助，年度救助限额2万元；对低保对象按70%的比例救助，年度救助限额1.5万元；对防止返贫监测对象按65%的比例救助，年度救助限额1万元；对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例救助，年度救助限额5000元。

（四）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为：特困人员、孤儿1万元；低保对象8000元；防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者5000元。防止返贫监测收入标准由市乡村振兴局适时调整公布。

第十二条 困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

第十三条 医疗费用救助起付标准、比例、限额等由市医疗保障局、市财政局根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力适时调整公布。

第四章 救助服务管理

第十四条 资助参保程序

每年城乡居民医保集中参保缴费期结束后，市财政局根据县（区）民政、乡村振兴、医保部门确定的救助对象，按分类资助参保政策将医疗救助资金划转至市医疗保障经办机构城乡居民基本医保收入账户。

第十五条 联网结算救助程序

救助对象在定点医药机构发生的符合医疗救助规定的医疗费用，实行“一站式”、“一单制”即时救助。救助费用由定点医药机构与医疗保障经办机构结算，需救助对象个人承担的医疗费用，由救助对象与定点医药机构结算。

第十六条 非联网结算救助程序

救助对象因特殊情况未在定点医药机构完成结算的，原则上在出院后90日内（特殊情况可延长至6个月），由个人向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）申请救助，经有关部门核查、认定，县（区）医保部门按规定进行救助。

第十七条 建立主动发现机制

做好因病致贫返贫风险监测，建立部门信息共享机制。县（区）医疗保障部门将基本医保参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上年度居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并反馈至同级医疗保障部门，按规定落实医疗保障待遇。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性。“依申请救助”人员中由有关部门认定为6类救助对象的，以认定时间为节点，按规定进行救助。

第十八条 经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。

第十九条 按规定转诊的（含办理异地居住、急诊抢救备案的）救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第二十条 夯实基层医疗保障队伍建设，积极引入社会力量参与经办服务，鼓励商业保险机构、慈善组织、社会工作服务机构等参与医疗救助经办服务。大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。

第五章 强化综合保障

第二十一条 发挥三重保障合力

完善统一的基本医保制度，发挥基本医保主体保障功能，执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

第二十二条 引导社会力量参与

强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。积极引导社会力量参与救助保障，不断壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，培育实施品牌救助项目，发挥补充救助作用。指导慈善组织依法开展大病救助募捐活动，推动供需精准对接。

第六章 救助基金管理

第二十三条 医疗救助基金由各级财政补助和社会各界资助相结合的方式筹集，包括：

（一）中央、省财政补助资金及相关部门（单位）资助资金；

（二）市、县（区）财政补助资金；

（三）政府性基金（彩票公益金）划转的医疗救助资金；

（四）社会捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助基金利息收入；

（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第二十四条 市、县（区）医疗救助补助资金纳入财政预算。市医保会同财政、民政、乡村振兴部门，根据各县（区）救助对象人数，户籍人数，中央、省、市补助等因素，结合上年度医疗救助支出等情况预算财政补助资金。

医疗救助基金市级统一管理，分县（区）核算。各县（区）财政部门及时将医疗救助补助资金在当年按进度上缴至市医疗救助基金财政专户，1月底前上缴20%，6月底前上缴50%，9月底前上缴剩余部分。

第二十五条 市医疗保障局会同市财政局，按照各县（区）医疗救助人数等因素，结合基金支出、结余、绩效评价等情况下达年度支出计划。

各县（区）医疗保障局、财政局应加强医疗救助资金使用情况监测，超计划支出的县（区）应在当年足额追加财政预算，并上缴至市医疗救助基金财政专户。

第二十六条 市财政局设立医疗救助基金财政专户。财政专户用于接收各级财政医疗救助补助资金、其他渠道筹集的资金和利息收入。根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金。

第二十七条 建立医疗救助基金周转金制度。市财政局按照上年度医疗费用救助支出月平均额的1－2倍设立周转金，每年初拨付市级医疗保障经办机构基金支出账户，年底清算。

各级医疗保障经办机构按定点医药机构属地管理原则及时将医疗救助基金拨付定点医药机构。

第二十八条 医疗救助基金使用管理参照基本医保基金的管理办法执行。医疗救助基金按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。不得擅自扩大救助资金支出范围，不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留救助基金。

第七章 监督与责任

第二十九条 强化医保定点医药机构费用管控主体责任，做好医疗保障费用监控、稽查审核，可在本辖区内选取部分符合条件的定点医药机构开展医疗救助服务，并对其实行重点监控，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全、高效、合理使用。

第三十条 医疗救助管理部门及其工作人员不依法履行救助管理职责，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）等有关规定予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第三十二条 本细则由市医疗保障局负责解释。

第三十三条 本细则自2023年 月 日起施行，有效期3年。如与本细则不一致的，以本细则为准。国家、省出台新规定的，从其规定。