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关于《资阳市职工医疗(生育)保险实施办法(征求意见稿)》《资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施
2022/8/29 15:27:53  来源:资阳市医疗保障局  浏览:16720   分享到微信 分享到微博
   

  

  资阳市医疗保障局

  关于《资阳市职工医疗(生育)保险实施办法(征求意见稿)》《资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)》公开征求意见的公告

  为完善职工基本医疗(生育)保险制度和建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,促进基本医疗保险公平、稳健、持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关政策规定,我局代市政府草拟了《资阳市人民政府办公室关于印发〈资阳市职工医疗(生育)保险实施办法〉的通知(征求意见稿)》《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知(征求意见稿)》。现面向社会各界征求意见。

  欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议,意见建议请说明具体理由,并注明“门诊共济保障意见建议或职工医疗(生育)保险意见建议”字样,留下联系方式。征求意见时间截止到2022年9月5日。

  电子邮箱:zysybj26110613@163.com

  通讯地址:四川省资阳市雁江区广场路1号(资阳市医疗保障局财务与待遇保障科收);邮编:641300。

  附件:1.《资阳市人民政府办公室关于印发〈资阳市职工医疗(生育)保险实施办法〉的通知(征求意见稿)》

  2.《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知(征求意见稿)》

  资阳市医疗保障局

  2022年8月29日

  附件1

  资阳市人民政府办公室

  关于印发《资阳市职工医疗(生育)保险实施办法》的通知(征求意见稿)

各县(区)人民政府,高新区管委会,临空经济区管委会,市级各相关部门(单位):

  经市政府同意,现将《资阳市职工医疗(生育)保险实施办法》印发你们,请认真抓好贯彻落实。

  资阳市人民政府办公室

  2022年 月 日

  资阳市职工医疗(生育)保险实施办法

  第一章 总 则

  第一条 为完善职工基本医疗(生育)保险制度,促进公平、稳健、持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,坚持以收定支、收支平衡、略有结余,公平与效率相结合、权利与义务相对等,筹资标准和保障水平与经济发展水平相适应的原则。

  第三条 建立以基本医疗保险为主,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和商业健康保险为辅的多层次医疗保障体系。

  第四条 公务员医疗补助办法按国家和省市有关规定执行;离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行,由各级医保经办机构实行单独管理。

  第五条 根据国家、省关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的相关规定,参加职工基本医疗保险的单位在职职工同步参加生育保险。生育保险与职工基本医疗保险同步登记、合并征缴,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金。

  第六条 基本医疗(生育)保险基金实行市级统筹,统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇保障、统一管理办法。

  第七条 市政府根据国家、省的政策规定,结合本地经济发展水平和多层次医疗保障运行情况,对缴费基数、筹资标准、待遇水平等作相应调整,调整情况由市医疗保障局、财政局适时公布。

  第八条 医疗保险统筹年度为每年1月1日至12月31日。

  第二章 基本医疗保险参保缴费

  第九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成(以下简称“统账结合”),用人单位缴纳的基本医疗保险费全部进入统筹基金。

  第十条 参保范围及对象

  (一)本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工,应当按照属地管理原则,依法参加职工基本医疗保险与生育保险。

  (二)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险与生育保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险。

  (三)失业人员在领取失业保险金期间,应当参加职工基本医疗保险(含生育保险)。

  按照国家规定在其他统筹地区参加了医疗保险的,不得同时在本市参保,不得重复享受医疗保险待遇。

  第十一条 基本医疗保险基金的筹集

  单位职工的基本医疗(生育)保险费由单位和职工按月共同缴纳,个人缴费由单位代扣代缴;灵活就业人员的基本医疗保险费由个人按月缴纳。

  (一)缴费基数

  1.用人单位缴费基数为上年度职工工资总额,工资总额按同级统计局规定的工资总额口径计算。

  2.本年度全市单位职工基本医疗(生育)保险的最低缴费基数为全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资,最高缴费基数为全市上年度全口径城镇单位就业人员职工平均工资的300%。

  3.职工个人缴费基数为本人工资总额。个人工资总额低于最低缴费基数的,按最低缴费基数计算;高于最高缴费基数的按最高缴费基数计算。

  4.灵活就业人员的缴费基数按最低缴费基数的90%计算。

  (二)缴费比例

  1.单位职工缴费比例。财政供养的机关事业单位为7.5%(其中生育保险0.5%),其他用人单位统账结合为7.7%(其中生育保险0.7%)、单建统筹为5.7%(其中生育保险0.7%);个人缴费为2%。

  2.灵活就业人员缴费比例(不含生育保险)。统账结合为9%,单建统筹为5%。

  (三)参保人员已缴纳的医疗保险费,在进入待遇享受期前,因户口迁出、出国定居、就业及死亡等原因,可持相关材料到缴费所在地税务部门申请办理退费手续,待遇享受期开始后,不再办理退费。

  (四)参保单位合并、分立、转让时依法缴纳所欠保费及滞纳金。

  (五)税务部门按照《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》(人社部令第20号)等规定对欠缴保费的单位进行清缴。

  (六)保费征缴。每月25日前办理参(续)保登记、申报缴费事项,并于每月25日前,按征缴计划及指定的银行账户足额缴纳医疗保险费。

  (七)退休清缴

  参加职工基本医疗保险的参保人员,达到法定退休年龄(含因病退休、特殊工种退休)的当月或次月须进行缴费年限清缴;清算时缴费年限达到最低缴费年限的,不再缴纳基本医疗保险费,清算后享受退休人员基本医疗保险待遇;清算时缴费年限未达到最低缴费年限的,选择以下方式办理。

  1.按上月缴费基数标准(上月无缴费基数的,按清算当年最低缴费基数)及上月最低缴费年限缴费标准进行一次性清缴,清缴后不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇;

  2.按在职人员缴费标准逐年缴费至规定年限(即退休清算时的最低缴费年限),退休清算前,享受在职职工医疗保险待遇。

  退休人员清缴的基本医疗保险费按清缴当月在职人员个人账户划入标准划入个人账户,剩余部分进入统筹基金,以后逐月按退休人员个人账户划入标准划入。

  退休前参加了本市职工基本医疗保险的参保人员,达到法定退休年龄可申请退休清缴。

  (八)清缴人员年龄的确定

  1.机关事业单位参保人员(含病退休、特殊工种退休):按照组织或人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄确定。

  2.企业参保人员(含病退休、特殊工种退休):按照人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄确定。领取病残津贴人员,按照人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄进行清缴。

  3.灵活就业人员:按照人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄确定。领取病残津贴人员达到法定退休年龄,经人社部门批准其享受养老保险待遇时再进行清缴。身份证年龄达到国家法定退休年龄,但尚不符合领取养老保险待遇条件的,按身份证年龄进行清缴。

  退职人员需达到病退休年龄再进行清缴。

  (九)缴费年限

  1.职工基本医疗保险设置最低缴费年限

  (1)累计最低缴费年限为男25年,女20年。男职工最低缴费年限实行过渡期,过渡期为4年,即2023年最低缴费年限为22年,2024年最低缴费年限为23年……以此类推,直到2026年最低缴费年限达到25年。

  (2)本市累计缴费年限不少于10年(军龄视同本市缴费年限)。

  2.已达到最低实际缴费年限但未达到法定退休年龄的,继续缴费至法定退休年龄。

  (十)缴费年限折合视同及保险类别转换

  1.本市城乡居民基本医疗保险转换为职工基本医疗保险统账结合的,参加资阳市城乡居民医疗保险1年折算资阳市城镇职工基本医疗保险缴费年限2个月。

  2.2000年12月以前原企业职工大病统筹的缴费年限每2年折合1年职工基本医疗保险统账结合缴费年限。

  3.2000年12月(含2000年12月)以后原企业职工大病统筹的缴费年限每1年折合1年职工基本医疗保险统账结合缴费年限。

  4.军人退出现役后选择参保职工基本医疗保险的,按规定办理转移接续或参保手续。军人服现役年限视同参保缴费年限。确认视同缴费年限,须提供入伍及退伍档案复印件等相关资料(加盖相关部门公章)。

  5.保险类别转换。

  以单建统筹方式参保的人员,可申请变更为按统账结合方式参保,变更参保方式后不得再次变更。

  以单建统筹方式参保的在职人员申请变更为统账结合方式参保的,自变更次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户,按规定享受相应待遇。

  已达到法定退休年龄但不符合以统账结合方式享受退休医保待遇的单建统筹参保人员,可自愿按照现行缴费规定,按累计最低缴费年限一次性补足单建统筹与统账结合参保方式缴费差额部分,自一次性补足的次月起按规定享受相应医保待遇;未补足的按单建统筹方式享受待遇,直至其按规定补足差额。补缴后不再追补办理手续之前的医保待遇。

  本办法施行后,不再新增以单建统筹方式参保的人员。

  第三章 统筹基金和个人账户

  第十二条 个人账户资金划入

  以统账结合方式参保缴费的在职职工和灵活就业人员,个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。

  以统账结合方式参保的退休人员,个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年资阳市基本养老金平均水平的2.8%,按月计入个人账户。

  以单建统筹方式参保的人员,不建立个人账户。

  第十三条 个人账户资金管理

  (一)个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

  个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  (二)个人账户资金归个人所有,可以结转使用和继承。

  (三)参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时,个人账户资金随同转移。参保职工死亡后,医保经办机构于参保人员死亡的次月起停止划拨个人账户,其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取,无法定继承人或指定受益人的,个人账户资金余额并入统筹基金。

  第十四条 统筹基金管理

  用人单位及职工、灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费,按照个人账户划拨标准划入个人账户后,其余部分纳入统筹基金,用于支付住院、特殊疾病门诊、普通门诊费用统筹和其他属于统筹基金支付范围的费用。

  基本医疗保险严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《国家药品目录》)、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险服务设施项目范围》等有关文件确定支付范围。

  (二)基本医疗保险支付范围中,乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料先按个人首付比例自付,再按基本医疗保险规定支付。

  1.乙类药品(最小包装)个人首付比例:50元(含)以下10%,50元至100元(含)15%,100元以上20%。

  2.支付部分费用的诊疗项目个人首付比例:300元(含)以下10%,300元至1000元(含)20%,1000元至3000元(含)30%,3000元以上40%。

  3.纳入医保报销范围的医用材料个人首付比例:单件价(或套件价)在500元(含)以下10%,500元至3000元(含)20%,3000元至10000元(含)30%,10000元至30000元(含)40%,30000元至60000元(含)50%。

  纳入医保报销范围限价的药品、医用材料费用,限价内的费用先按个人首付比例自付,再按基本医疗保险规定支付,超过限价以上的费用由个人全额自费。

  纳入医保报销范围未限价的医用材料费用,单价在60000元以内的费用先按个人首付比例自付,再按基本医疗保险规定支付,单价超过60000元以上的费用由个人全额自费。

  纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用材料等项目支付限价实行动态调整,由市医疗保障局、财政局适时调整公布。

  (三)住院床位费支付标准

  一级以下医疗机构普通床位12元/日、隔离及抢救床位20元/日,一级医疗机构普通床位15元/日、隔离及抢救床位30元/日,二级医疗机构普通床位20元/日、隔离及抢救床位40元/日,三级医疗机构普通床位25元/日、隔离及抢救床位50元/日。专科医院或专科病房床位费在相应等级支付标准基础上,按照医疗服务价格规定的上浮比例执行。参保人员实际住院床位费未达到支付标准的,按实际发生的床位费进行比例支付。

  (四)下列医疗费用不纳入医保基金支付范围:

  1.应当从工伤保险基金中支付的;

  2.应当由第三人负担的;

  3.应当由公共卫生负担的;

  4.在境外就医的;

  5. 体育健身、养生保健消费、健康体检;

  6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  (五)最高支付限额(封顶线)

  1.在一个统筹年度内,基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为上年度全市全部单位就业人员平均工资的6倍。具体标准由市医疗保障局、财政局适时调整公布。

  2.一个统筹年度内,基本医疗保险统筹基金支付的普通门诊费用统筹、特殊疾病门诊医疗费用、住院医疗费用、

  单病种医疗费用、单行支付药品费用等合并计算,合并后的支付金额不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

  第四章 基本医疗保险待遇

  第十五条 参保人员初次参保(机关企事业单位、社会团体招录人员除外)、断保(连续欠费超过3个月的视为断保),从参保或重新续保缴费当月起,6个月后开始享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。

  欠费3个月内续缴基本医疗保险费的,按规定补缴所欠基本医疗保险费,中断期间的待遇追溯享受;欠费3个月以上12个月以内续保缴费的,可先补缴所欠基本医疗保险费,中断期间的待遇不追溯享受;断保一年以上不再补缴断保期间基本医疗保险费,原有缴费年限合并计算。

  第十六条 待遇享受期内参保人员因病情危重急诊抢救死亡的基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,按住院待遇支付。

  第十七条 参保单位及职工按规定按时足额缴纳基本医疗保险费的,其职工(含退休人员)享受基本医疗保险待遇;单位或灵活就业人员未按时足额缴纳医疗保险费的,从欠费起暂停享受医疗保险待遇(已履行清缴义务的退休人员除外)。

  第十八条 参保人员已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化由居民医保切换为职工医保的,中断缴费时间不超过3个月,缴费后即可正常享受职工医保待遇;参保人员连续参加基本医疗保险不足2年的,中断缴费时间未超过3个月,缴费后6个月内享受原档次待遇。

  第十九条 普通门诊医疗费用

  参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围,提高参保人员门诊保障水平。

  起付线

  参加职工医保统账结合的参保人员,按年度设起付线。

  在职职工200元、退休人员150元。

  支付比例

  三级定点医疗机构和零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%,退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。

  支付限额

  参加统账结合的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额2000元,退休人员2500元;参加单建统筹的在职职工医药费,统筹基金年度支付限额800元,退休人员1000元。

  第二十条 门诊特殊疾病医疗费用

  (一)特殊疾病病种按重大疾病、重型慢性疾病和一般慢性疾病分为三类。

  (二)参保人员在一个统筹年度内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的医疗费用,统筹基金按以下比例和限额支付。

  1.支付比例

  第一类视同住院,按住院待遇支付。

  第二、三类本地75%、异地55%。

  2.支付限额

  第二类3000元,第三类2000元。

  同时患两种或两种以上第二、三类特殊疾病并纳入门诊治疗管理的,以高限额为当年的支付限额,每增加一个病种,支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。

  3.门诊特殊疾病的管理办法由市医疗保障局另行制定。

  第二十一条 单行支付药品和《国家药品目录》部分高值药品管理办法按照省市相关文件执行。

  第二十二条 单病种

  (一)单病种门诊治疗,根据定点医疗机构出具的治疗方案,进行实名制登记和事前审核后,符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付后的门诊医疗费用,按住院待遇结算(不计起付线)。在供药机构购买高值药品,按三级定点医疗机构支付标准结算。

  1.《国家药品目录》部分高值药品涉及的病种用药,其中第一类门诊特殊疾病病种用药按特殊疾病门诊待遇支付;

  2.丙型病毒肝炎干扰素抗病毒治疗。

  实施按病种收付费管理的按照省市相关文件和定点医药机构服务协议执行。

  第二十三条 对参保人员在实施基本药物制度的基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)和定点村卫生站(室)门诊的一般诊疗费进行补偿;对参保人员在取消药品加成的县级及以上公立医疗机构门(急)诊的诊查费进行补偿。具体补偿标准按省市规定执行。

  第二十四条 住院医疗费用待遇保障

  住院医疗费用实行单次住院结算支付,全年累计,设起付线,起付线以上符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用和起付线后的医疗费用(以下简称“住院合格费用”),统筹基金按比例支付。

  (一)起付线

  1.一级以下医疗机构本地100元、异地300元,一级医疗机构(含乡镇中心卫生院)本地200元、异地400元,二级乙等医疗机构本地400元、异地600元,二级甲等医疗机构本地600元、异地800元,三级乙等医疗机构本地800元、异地1000元,三级甲等医疗机构本地1000元、异地1200元。

  2.退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元。

  3.一个统筹年度内多次住院的每次递减50元。

  4.经降低或递减后每次住院起付线不得低于100元。

  5.第一类特殊疾病和艾滋病患者及年满80周岁以上的老年患者一个统筹年度内多次住院的,只计算年度第一次住院起付线。

  6.参保人员办理了转诊转院手续,在24小时内完成转院的,视为连续住院,转入上级定点医疗机构,住院起付线负担差额部分;转入下级定点医疗机构,不再设置住院起付线。

  (二)支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用,按以下比例支付:

  1.在职职工:一级以下医疗机构本地95%、异地75%,一级医疗机构(含乡镇中心卫生院)本地90%、异地70%,二级医疗机构本地85%、异地65%,三级医疗机构本地80%、异地60%。

  2.退休人员:在在职职工支付比例基础上提高5%。

  年满70周岁以上的老年患者在退休人员支付比例的基础上提高5%。

  3.第一类特殊疾病患者在相应人员支付比例的基础上提高5%。

  4.住院合格费用总支付比例不超过100%。

  第二十五条 灵活就业人员生育医疗费用实行限额支付,住院费用超过限额的按限额支付,未达到限额的按实际发生额支付,限额标准为:顺产2000元,剖宫产4000元。因分娩发生严重并发症的,其分娩和并发症的住院医疗费用,按照住院相关政策支付。

  第五章 生育保险

  第二十六条 生育保险待遇包括生育医疗费用、妊娠检查费、计划生育手术费和生育津贴,所需要资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

  符合国家生育政策的生育医疗费用待遇享受期与职工基本医疗保险待遇期同步。生育时,参保单位和个人连续不间断足额缴纳生育保险费满12个月的可享受生育津贴(含中断缴费3个月内补缴的)。

  参保女职工生育及计划生育手术相关并发症的住院医疗费用,按照职工基本医疗保险相关政策支付,保胎、辅助生殖的医疗费用不纳入基本医疗(生育)保险统筹基金支付范围。

  第二十七条 分娩待遇

  (一)生育津贴

  计算公式为:实际计发金额=月平均缴费基数(元)÷30(天)×支付标准天数。

  项 目 支付标准天数

  1、顺平产或妊娠满7个月以上流产的 158天

  2、难产(臀位、产后大出血、剖宫、多胎) 增加15天

  3、多胞胎生育 每多一婴增加15天

  4、流产或引产

  (1)妊娠不满4个月

  (2)妊娠满4个月不满7个月

  (1)15天

  (2)42天

  上述计算口径中月平均缴费基数指:职工所在单位当年1月职工平均缴费基数。财政供养的机关事业单位人员不享受生育津贴;其他单位人员生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

  (二)生育医疗费

  生育医疗费用包括检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等,超过限额标准的按限额支付,未到达限额标准的按实际发生额支付。

  项 目 待遇标准(元)

  难产(臀位、产后大出血、剖宫、多胎) 5500

  顺 产 3500

  妊娠不满4个月的流产、引产 1000

  妊娠满4个月不满7个月的流产、引产 1200

  死 胎 1800

  参加生育保险的男职工,其配偶未享受生育保险、城乡居民基本医疗保险待遇,符合国家生育政策的,按照本条上述生育医疗费标准的50%给予一次性生育医疗费补助。

  (三)妊娠检查费。妇检、超声检查、血常规、尿常规、肝功、肾功、血型、心电图、胎心监测等常规检查项目,在不超过600元/例的情况下按实支付,超出部分自付。

  第二十八条 计划生育手术费

  计划生育手术费是指职工因实施计划生育手术需要,实施放置(或取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的医疗费用。计划生育手术费用采用按不同手术项目每例费用包干的办法结算,具体为:

  (一)孕情、环情监测,每例3元。

  (二)放置宫内节育器,每例157元(不含宫内节育器成本)。

  (三)取出宫内节育器,每例160元(宫内节育器异位除外)。

  (四)长效缓释避孕皮下埋植剂植入术,每例132元(不含皮埋剂成本费)。

  (五)长效缓释避孕皮下埋植剂取出术,每例148元。

  (六)输卵管结扎术,每例317元。

  (七)输精管结扎术,每例79元。

  (八)人工流产术,每例269元。

  (九)药物流产,每例129元(药流不全清宫加收47元)。

  (十)中期孕引产,每例523元。

  (十一)输卵管复通术,每例993元。

  (十二)输精管复通术,每例993元。

  (十三)计划生育手术并发症的治疗,每例1800元(经计划生育技术鉴定组鉴定的特殊疑难并发症的诊治费用,可视具体情况结算)。

  上述项目,在经批准的从事计划生育免费技术服务定点医疗、保健机构已享受免费治疗的,不再纳入生育医疗费用支付范围。

  第六章 职工大额医疗费用补助

  第二十九条 职工大额医疗费用补助所需资金在基本医疗保险统筹基金中列支,参保人员个人不缴费。

  职工大额医疗费用补助待遇享受期与基本医疗保险待遇期同步。

  第三十条 参保人员在一个统筹年度内单次或累计基本医疗保险政策范围内住院医疗费用减去基本医疗保险支付金额后,个人负担金额达到起付线(含)以上,由职工大额医疗费用补助按比例赔付。

  (一)起付线(起付线):具体标准由市医疗保障局、财政局另行公布。

  (二)赔付比例

  起付线以上至50000元(含)本地70%、异地50%,50000元至100000元(含)本地80%、异地60%,100000元以上本地90%、异地70%。

  第七章 补充医疗保险

  第三十一条 参加基本医保的单位和个人可同时参加补充医疗保险。补充医疗保险费由单位或个人缴纳,也可由单位和个人共同缴纳。

  第三十二条 补充医疗保险费按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右征缴。上年12月1日至当年6月30日为当年补充医疗保险参(续)保缴费集中办理期(新参保人员除外)。保费按年度一次性缴纳。

  第三十三条 补充医疗保险断保后(含续保超过集中办理期),重新续保缴费的,从缴费之月起3个月后享受补充医疗保险待遇。

  (一)特殊疾病门诊。参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按住院待遇赔付,第二、三类病种基本医疗保险统筹基金门诊支付限额以上的合格费用,按60%赔付,最高赔付1000元。

  (二)住院。参保人员在一个统筹年度内发生的基本医疗保险政策范围内住院医疗费用减去基本医疗保险起付线、基本医疗保险和大额医疗费用补助支(赔)付额后,按本地60%、异地40%的比例赔付。

  第三十四条 补充医疗保险由商业保险机构承办。

  第八章 经办管理与服务

  第三十五条 医疗保险关系衔接

  (一)参保人员跨统筹地区流动就业的,其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。

  劳动年龄内参保人员可申请职工基本医疗保险关系转移接续。

  (二)劳动年龄内参保人员可申请从城乡居民基本医疗保险向职工基本医疗保险转换。

  (三)参保人员因辞职、辞退、解聘或用人单位依法破产、转制等解除劳动合同关系的,需在解除劳动关系后3个月内办理续保缴费手续。

  第三十六条 医疗费用结算

  (一)在联网定点医药机构结算

  持社会保障卡或电子医保凭证在定点医药机构直接结算,按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医疗费用,由医保经办机构与定点医药机构定期结算。

  (二)在未联网定点医疗机构结算

  参保人员先全额垫付医疗费用,按要求持相关资料向参保地医保经办机构申报审核结算。

  (三)生育津贴支付

  参保人员或单位代理人凭相关资料到参保地医保经办机构办理。生育津贴由医保经办机构支付给用人单位。

  第三十七条 异地就医实行备案制管理。参保人员应按相关部门就医管理规定,科学、合理、有序就诊。

  (一)异地工作和长期异地居住人员凭异地工作证明或异地居住证等办理异地就医登记备案手续。

  (二)国内出差、考察学习、探亲旅游等临时在异地因急诊、抢救住院的参保人员,出院前凭急诊抢救病历等相关资料办理登记备案。

  (三)因病情需要转诊转院治疗的,经所在地二级甲等以上或县级及以上专科定点医疗机构同意,并办理转诊转院登记备案手续或持相关手续登记备案。如转入医疗机构条件有限需再次转诊转院的,应再次办理转诊转院登记备案。

  符合上述情形,办理完善异地就医备案手续的参保人员,在备案地就医时发生的门诊(含视同住院)和住院等费用,按本地待遇和相关规定结算支付;未办理完善异地就医备案手续的参保人员(含非上述情形异地就医登记的),在市外就医时发生的门诊(含视同住院)和住院等费用,按异地待遇和相关规定结算支付。

  异地就医管理办法由市医疗保障局另行制定。

  第三十八条 定点医疗机构和定点零售药店管理

  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。具体管理办法由市医疗保障局、卫生健康委另行制定。

  第三十九条 经办体系

  (一)本着“精干、高效、便民、流畅”原则,建立统一的医疗保险管理服务经办队伍,形成上下一致的层级经办格局。夯实乡镇(街道)、村(社区)经办基础,力量下沉,充分发挥一线作用。

  (二)各级财政按参保人数每人每年2至4元的标准安排工作经费并列入预算安排。

  第四十条 基金管理

  (一)执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

  (二)加强基金预算管理。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率,建立健全基金运行风险预警机制和协议管理定点医药机构考核制度,防范基金风险,提高使用效率。

  (三)深化付费方式改革。坚持保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的基本原则,建立以基金总额预算为基础,在基本医疗保险付费总额控制下,开展按疾病诊断相关分组(DRG)、按病种、按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。

  (四)加强一般诊疗费和门(急)诊诊查费管理。一般诊疗费和门(急)诊诊查费在统筹基金中列支,实行“总额控制、超支自理”。

  (五)强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

  (六)基本医疗保险基金的银行计息办法按照社会保险基金优惠利率计息。

  (七)欠缴医疗保险费自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

  (八)基本医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况出现支付缺口,由财政给予补助。

  第九章 管理职责

  第四十一条 政府职责。各级政府负责组织实施医疗保险制度,对医疗保险工作实行目标考核;建立以政府分管领导牵头,相关部门配合的工作机制,负责辖区内医疗保险组织管理与监督工作,研究解决医疗保险工作中存在的困难和问题,做好协调和督导工作,确保应保尽保。

  第四十二条 部门职责

  (一)市医疗保障行政部门负责全市城镇职工医疗保险行政管理工作。县(区)医疗保障行政部门负责辖区内城镇职工医疗保险行政管理工作。

  市医保经办机构负责市本级城镇职工医疗保险业务经办服务工作。县(区)医保经办机构负责辖区内城镇职工医疗保险业务经办服务工作。

  (二)税务部门负责城镇职工医疗保险费征缴工作。

  (三)卫生健康部门负责定点医疗机构日常管理和监督,严格“合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费”管理,负责处理严重影响医疗保险制度健康发展的医疗机构和个人,将医疗保险工作纳入对定点医疗机构年度目标考核。

  (四)财政部门负责医疗保险筹资票据管理,落实配套资金和经办机构工作经费,保证医疗保险基金运转,监督基金运行。

  (五)编制部门负责合理设置机构,配备编制。

  (六)市场监督管理部门负责做好定点医药机构监督管理工作。

  (七)审计部门负责基本医疗保险基金收支余的审计监督工作。

  (八)公安部门负责全市参保人员户籍信息的交互和管理。

  (九)保险行业监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

  (十)宣传、发改、监察、税务等部门按照各自的工作职责,做好职工基本医疗保险工作。

  (十一)乡镇(村)、街道(社区)、乡镇(街道)便民服务中心配备落实专职工作人员负责办理参保缴费、信息录入、变更登记、医疗费用结算及政策宣传、咨询等工作。

  第十章 附 则

  第四十三条 本办法由市医疗保障局、财政局负责解释。

  第四十四条 从2023年 月 日起执行,有效期5年。本市原医疗保险暂行办法与本办法相抵触的内容同时废止。

  

附件2

  资阳市人民政府办公室

  关于印发资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知(征求意见稿)(备注:贯彻国家和省要求的内容以下划线标注)

各县(区)人民政府,高新区管委会,临空经济区管委会,市级各相关部门(单位):

  经市政府同意,现将《资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发你们,请认真抓好贯彻落实。

  资阳市人民政府办公室

  2022年 月 日

  资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

  第一章 总 则

  第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,切实减轻参保职工门诊医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号),结合我市实际,制定本实施细则。

  第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照既尽力而为、又量力而行的原则,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。

  第三条 按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则,建立保障基本、统筹共济的职工医保门诊保障制度。各县(区)人民政府负责本辖区职工医保门诊共济保障制度的贯彻落实。市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。各级医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、支付等工作。

  第四条 本实施细则适用于参加我市职工医保的人员(含退休人员及灵活就业人员)。

  第二章 个人账户使用管理

  第五条 改进职工医保参保人员个人账户计入办法,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

  (一)参加职工医保统账结合的在职职工,个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。

  (二)参加职工医保统账结合的退休人员,个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2022年资阳市基本养老金平均水平的2.8%,按月计入个人账户。

  在职转退休,从享受医保退休待遇起调整为退休人员个人账户计入办法。参保人员达到法定退休年龄时未缴满我市规定的最低缴费年限,选择继续缴纳职工医保费的,按在职人员划入个人账户;选择一次性清缴职工医保费的,按清缴当月在职人员个人账户划入标准划入个人账户,以后逐月按退休人员个人账户划入标准划入。

  (三)参加职工医保单建统筹的参保人员,不建立个人账户。

  第六条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

  个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  第七条 个人账户本金和利息归个人所有,可以按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移接续时,个人账户资金随同转移。参保职工死亡后,医保经办机构于参保人员死亡的次月起,停止划拨个人账户,其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取,无法定继承人或指定受益人的,个人账户资金余额并入统筹基金。

  第三章 门诊共济保障待遇

  第八条 调整职工医保统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障,提高参保人员门诊保障水平。将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保统筹基金支付范围。

  第九条 参保人员应当按照规定享受门诊共济保障待遇,不得重复享受。

  第十条 门诊共济保障的基金支付范围和标准应严格执行基本医疗保障支付范围和标准。

  第十一条 参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊费用统筹(以下简称职工门诊统筹)保障待遇。

  (一)参加职工医保统账结合的参保人员,按自然年度设起付线和年度支付限额,在职职工起付线200元、退休人员150元;支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%,退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点;年度支付限额在职职工2000元、退休人员2500元。

  参加职工医保单建统筹的参保人员享受职工门诊统筹待遇,年度支付限额在职职工800元、退休人员1000元,其他待遇与统账结合参保人员一致。

  (二)参加职工医保单建统筹的参保人员,可申请变更为按统账结合方式参保,变更参保方式后不得再次变更。

  以单建统筹方式参保的在职人员申请变更参保方式的,自变更次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户,按规定享受相应待遇。

  已达到法定退休年龄但不符合以统账结合方式享受退休医保待遇的单建统筹参保人员,可自愿按照资阳市现行职工医保相关规定,一次性补足统账结合参保方式与单建统筹参保方式的缴费差额,自一次性补足的次月起按规定享受相应医保待遇;未补足的按单建统筹方式享受待遇,直至其按规定补足差额。

  (三)参保人员办理基本医疗保险关系由在职转退休,从享受职工医保退休待遇起,为其调整普通门诊统筹保障待遇。

  第十二条 参加职工医保并采取药物治疗的高血压﹑糖尿病(以下简称“两病”)患者,其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

  “两病”患者符合门诊特殊疾病标准的,纳入门诊特殊疾病管理范围,执行门诊特殊疾病政策。

  第十三条 市医疗保障部门可根据医保基金承受能力,动态调整门诊特殊疾病待遇保障水平,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围;对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗可参照住院待遇进行管理。

  第十四条 职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享受,年度支付限额不结转。职工门诊统筹年度支付总金额计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。

  第十五条 门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。对政策范围内个人自付的医药费用,可纳入公务员医疗补助支付范围,按相应规定执行。

  第四章 服务与结算

  第十六条 依托全省统一的医疗保障信息平台,持续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算工作。

  第十七条 拓展普通门诊统筹保障服务范围,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、支持电子病历和电子处方,且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务,纳入普通门诊统筹保障服务范围。

  支持外配处方在符合条件的定点零售药店结算和配药,参保人员在定点医疗机构门诊用药需求无法满足时,可持处方在符合条件的定点零售药店配药,以定点零售药店的支付比例按规定享受相应待遇。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

  第十八条 参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的,应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算,按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医疗费用,由医保经办机构与定点医药机构定期结算;非定点医药机构发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外)医保基金不予支付。

  第五章 管理与监督

  第十九条 建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制,完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导参保人员合理利用医疗资源确保医保基金平稳运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。

  第二十条 建立健全医保基金安全防控机制,严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,全面加强对定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理,实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

  加强门诊医疗费用医保大数据智能监控,严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为,纳入门诊共济保障服务范围的定点零售药店应当定期向医保经办机构报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目。以实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变,确保基金安全高效、合理使用。

  第二十一条 建立医保、财政、卫生健康、市场监管等部门协同联动监管服务机制,严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为,加强对医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为。建立人力资源和社会保障、医保部门数据共享交换机制,及时共享资阳市退休人员基本养老金平均水平等相关数据。做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接,稳步提高门诊保障待遇水平。加强药品流通、使用环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为。

  第二十二条 建立个人账户全流程动态管理机制,进一步完善个人账户管理办法,严格执行基金收支预算管理,加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核。实现对个人账户全流程动态管理,确保基金平稳运行。建立健全基金管理内控制度,完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务等不相容岗位相互制约机制、防范化解内部监管风险。

  第二十三条 推动基层医疗服务体系建设,完善分级诊疗和家庭医生签约服务,规范长期处方管理,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

  第二十四条 强化定点医药机构协议管理。完善定点医药机构服务协议,及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴。将优先使用医保目录药品(诊疗项目)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、不违规开具“大处方”、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格、符合门诊共济信息化建设标准等要求纳入协议管理,强化协议条款及指标约束作用。

  (一)健全医疗服务行为监控预警提醒和分析考核机制,常态化监测医药费用增长、次均费用、目录外项目使用等指标,引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

  (二)将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理,加强对医药机构日常管理和定期考核,将考核结果与医保费用结算、协议续签等挂钩,激励医药机构加强自我管理,规范诊疗行为,发挥医保基金监管激励和约束作用。

  第二十五条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制,加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种付费。可结合按疾病诊断相关分组付费工作实际,探索门诊统筹支付方式改革;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

  第六章 附 则

  第二十六条 市医保局、市财政局可根据上级部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况,对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。

  第二十七条 本实施细则由市医保局负责解释。

  第二十八条 本实施细则自2023年1月1日起施行,有效期5年。此前规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。

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